入退去予約申込フォーム

【ご注意事項】

  • 本フォームからは本日より1週間後以降のご予約申し込みが可能です。
    お急ぎの場合は 最寄りの支店、営業所までお電話ください。 >>詳しくはこちら
  • ガスの使用開始・停止は必ずお客様の立ち合いが必要となります。最後の月のガス料金は、 停止作業当日に作業者へ現金払いとなります。
  • 下記の空欄に必要事項をご記入の上、「上記の内容を確認する」ボタンを押してください。
  • 当サイトは合同会社シマンテック・ウェブサイトセキュリティのグローバル・サーバIDを採用しています。入力情報は128ビットSSL暗号化通信により高度なセキュリティで保護されます。

【個人情報の取り扱い】

ご入力いただきました個人情報は、お客様の同意無しに業務委託以外の第三者に開示、提供する事はありません。詳しくはサイトポリシーをご覧ください。

予約区分※必須  
予約ご希望日※必須
第一希望日 時間帯
第二希望日 時間帯
第三希望日 時間帯
!ご注意
ご入力いただいた日時は決定ではございません。
ご希望日時を確認・調整の上、担当よりお電話させて頂きます。

例)13ケタ 1234-123456-000 / 14ケタ 1234567890-0000

※平成26年5月よりお客様コードが13桁から14桁に変更となります。
該当のお客様で平成26年4月中にお申し込みの際は13桁のお客様コードをご記入ください。平成26年5月以降にお申し込みの際は14桁のお客様コードをご記入ください。

※必須 -
例) 980-8583
※必須
※必須
例) 仙台市青葉区
※必須
例) 3-1-18 カメイビル302
ガスご契約者名(漢字)※必須
例) 須磨入 例) 花子
ガスご契約者名フリガナ※必須
(全角カタカナ)
例) スマイル  例) ハナコ
※必須
例) 000-000-0000
※平日8:30〜17:30にご連絡がつく電話番号をご入力下さい。
※必須
例) xxx@kamei.co.jp
※必須
(確認のため再度ご入力ください)

例) xxx@kamei.co.jp

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  • ガスの開始・停止は必ずお客様の立ち合いが必要となります。最後の月のガス料金は、 停止作業当日に作業者へ現金払いとなります。

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